TUGAS PHARMACEUTICAL CARE

PWDT

(Pharmacist’s Workup of Drug Therapy)

A.    SIMULASI KASUS

Ny. Dewi berusia 40 tahun  memiliki berat badan 80 kg dengan tinggi badan 165 cm. Dia adalah seorang ibu rumah tangga memiliki gaya hidup yang tidak sehat seperti kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak, jeroan, hobi mengkonsumsi melinjo, kacang-kacangan dan jarang berolahraga. Saat melakukan uji laboratorium data yang diperoleh senagai berikut :

Data Hasil Laboratorium:

Jenis Pemeriksaan	Nilai Normal	Hasil Pemeriksaan
Kadar glukosa darah	Puasa: < 6 mmol/L Acak: < 4-8 mmol/L	Puasa: <5 mmol/L Acak: <9 mmol/L
Tekanan darah	≤ 120/80 mmHg	120/90mmHg
LDL	≤ 3 mmol/L	2 mmol/L
HDL	1 mmol/L	0,88mmol/L
Trigliserida	≤  2 mmol/L	2  mmol/L
Kolesterol total	≤ 5 mmol/L	4,5 mmol/L
Serum kreatinin	L: 60-120 µmol/L P :50-95 µmol/L	110 µmol/L
Serum urea	2,5-6,4 mmol/L	4,80 mmol/L
Asam urat	L:0,2-0,4 mmol/L P:0,14-0,34 mmol/L	0,56 mmol/L
Na+	135-150 mmol/L	200 mmol/L
K+	3,5-5 mmol/L	4,31 mmol/L

A.    DATA PREFORMULASI DARI OBAT

Meloxicam	(IONI 2008 Hal. 168; MIMS 2012 hal. 127; ISO Vol. 46 Hal. 28)
Komposisi	Meloxicam
Indikasi	Osteoartitis akut, rheumatoid artritis
Dosis	Osteoartitis :sehari 1x7,5 mg, ditingkatkan menjadi sehari 1x15 mg; rheumatoid arthritis: sehari 1x15 mg , dikurangi menjadi sehari 1x7,5 mg; pasien resiko tinggi : awal, sehari 1x7,5 mg; gagal ginjal: maksimal: sehari 1x7,5 mg
Kontra Indikasi	Hipersensitif  terhadap aspirin, AINS lain, penyakit ginjal berat, hamil dan laktasi, anak, penyakit/riwayat tukak lambung, gagal ginjal non dialisis berat, perdarahan saluran cerna dan serebrovaskuler
Perhatian	Kegagalan fungsi hati, penyakit hepatic, dehidrasi, hipertensi, asma, lansia.
Efek Samping	Gangguan pencernaan, edema, nyeri, pusing, sakit kepala, anemia, artralgia, back pain, insomnia, batuk, infeksi saluran napas, ruam, pruritus, micturition frequency, ISK.
Interaksi Obat	Meningkatkan resiko perdarahan jika digunakan bersama AINS lain, asam salisilat.

Dexamethason	(ISO Vol. 46 Hal. 288;)
Komposisi	Dexametason
Indikasi	Mengatasi gejala inflamasi akut, penyakit alergi, arthritis rematoid, keadaan darurat seperti insufisiensi adreanokortikalprimer atau sekunder, edema serebral
Dosis	Oral sehari 0,5-0,9 mg dibagi dalam 2-4 kali pemberian, insufisiensi adrenal 0,0233 mg/kg BB
Kontra Indikasi	Tukak lambung dan duodenum, anastomosis usus yang baru, herpes simpleks pada mata, osteoporosis, sindrom cushing, psikosis akut, penderita sensitive.
Perhatian	Hipertensi, gagal jantung kongestif, DM, penyakit infeksi, gagal ginjal kronis, uremia, usia lanjut, hamil.
Efek Samping	Osteoporosis, tukak lambung, efek katabolic, efek diabetogenik, efek psikotropik, peningkatan tekanan darah.

Ibuprofen	(IONI 2008 Hal. 152; ISO Vol. 46 hal. 20)
Komposisi	Ibuprofen
Indikasi	Meringankan nyeri ringan sampai sedang seperti seperti nyeri haid, sakit gigi, sakit kepala.
Dosis	Sehari 3-4 x 1-2 kapl.
Cara Penggunaan	Diminum pada saat makan.
Kontra Indikasi	Hipersensitif terhadap ibuprofen atau AINS lainnya, ulkus peptic berat dan aktif, hamil trimester ketiga.
Perhatian	Ulkus peptikum, gangguan fungsi ginjal, gagal jantung, hipertensi, gangguan pembekuan darah, asma, lupus erotematosus sistemik , hamil dan laktasi.
Efek Samping	Gangguan saluran cerna, mual muntah, nyeri lambung, ruam kulit, bronkospasme, trombositopenia, linfopenia, penurunan ketajaman penglihatan, kesulitan membedakan warna.

                                                   

Elkana	( ISO Vol. 46 hal.286 )
Komposisi	Kalsium Monohidrogen Fosfat 200 mg, Kalsium laktat 100 mg, Vitamin B6 20 mg, Vitamin C 25 mg, Vitamin D3 100 IU
Indikasi	Defisiensi vitamin dan kalsium dan untuk keadaan dimana kebutuhan akan vitamin dan kalsium meningkat, seperti: wanita hamil, anak-anak dalam masa pertumbuhan
Dosis	Pencegahan : anak masa pertumbuhan, dewasa, wanita hamil dan menyusui 2x1-2 tablet Pengobatan : kekurangan kalsium yang berat ditentukan oleh dokte
Cara Penggunaan	Diminum sesudah makan.

B.     PERHITUNGAN DOSIS

No.	Nama Obat	Dosis Lazim		Dosis R/		Keterangan
		1 x pakai	1 hari	1 x pakai	1 hari	1 x pakai	1 hari
1.	Meloxicam tablet	7,5 - 15 mg	7,5 - 15 mg	7,5 mg	7,5 mg x 2 = 15 mg	Dosis R/ dalam range DL	Dosis R/ dalam range DL
2.	Deksametason tablet	0,25 – 0,5 mg	4 x (0,25-0,5 mg) = 1 – 2 mg	0,75 mg	0,75 mg  x 2  = 1,5 mg	Dosis R/ > DL	Dosis R/ dalam range DL
3.	Ibuprofen kapsul	200 mg – 400 mg	3 – 4 x (200 - 400mg) = 600  – 1600 mg	200 mg	200 mg x 2 = 400 mg	Dosis R/ dalam range DL	Dosis R/ dalam range DL
4.	ketorolac	-	-	-	-	-	-

C.    LANGKAH-LANGKAH DALAM PWDT (Pharmacist’s Workup of Drug Therapy)

STEP 1      :    Membuat daftar database pasien

Ø  Membangun hubungan dengan pasien

Mengenal pasien dengan mengumpulan data-data pasien seperti menanyakan nama, alamat, dan nomor telepon pasien serta mulai menilai sifat pasien.

Ø Keluhan Pasien

·         sakit di bagian persendian

·         sakit pada bagian tengkuk

Ø  Faktor obat

ü  Resep yang diberikan menggunakan 3 obat golongan AINS secara bersama-sama

ü  Penggunaan AINS dengan AINS lain secara bersama-sama akan meningkatkan efek samping

ü  Pengunaan AINS bersama-sama dengan kortikosteroid dapat meningkatkan resiko perdarahan di saluran cerna dan ulserasi.

Ø  Faktor penyakit

ü  Pasien menderita penyakit rheumatoid arthritis selama 6 bulan.

ü  Dari hasil pemeriksaan laboratorium dinyatakan bahwa pasien juga mengalami gout serta disfungsi ginjal ringan.

Ø  Faktor gaya hidup

ü  Pola makan pasien tidak terkontrol sehingga pasien mengalami obesitas.

ü  Pasien jarang berolahraga.

STEP 2      :    Membuat daftar, mengurutkan, memprioritaskan dan mendefinisikan DRP dari pasien baik masalah yang nyata (aktual), atau yang akan terjadi (potensial)

No	DRP	Keterangan
1.	Pilihan Obat yang Kurang Tepat Menggunakan 3 obat golongan AINS secara bersama-sama dapat meningkatkan resiko efek samping.	Aktual
2.	Dosis terlalu besar Dosis deksametason pada 1 kali pemakaian lebih dari dosis lazimnya (DR 0.75 mg > DL 0.25 – 0.5 mg).	Aktual
3.	Indikasi yang Tidak Ditangani Pasien juga menderita gout tapi tidak menerima obat untuk menangani goutnya tersebut.	Potensial
4.	Interaksi Obat ·         Penggunaan 3 obat golongan AINS dapat meningkatkan efek samping ·         Kombinasi obat golongan AINS dan kortikosteroid dapat meningkatkan resiko perdarahan di saluran cerna dan ulserasi.	Potensial

STEP 3      :    Menetapkan hasil (outcome) untuk masing-masing DRP

Ø  Penggunaan 3 obat golongan AINS secara bersama-sama akan meningkatkan risiko efek samping seperti gangguan gastrointestinal.

Ø  Kombinasi obat golongan AINS dan kortikosteroid dapat meningkatkan resiko perdarahan di saluran cerna dan ulserasi.

STEP 4      :    Menetapkan pengobatan alternatif untuk masing-masing DRP

Ø  Mengurangi jumlah obat dari golongan AINS, sebaiknya dipilih salah satunya saja. Disarankan untuk memilih meloxicam karena obat ini lebih kuat potensinya untuk kondisi klinis rheumatiod arthritis.

Ø  Sebaiknya seminimal mungkin hindari penggunaan kortikostreoid karena efek sampingnya yang banyak dan untuk menghindari timbulnya resistensi.

Ø  Mengubah pola hidup sehat seperti diet rendah lemak dan karbohidrat dan rajin berolahraga untuk mengurangi berat badan pasien yang merupakan salah satu penyebab dari rheumatoid arthritis.

Ø  Sebaiknya pengobatan ditambahkan dengan allupurinol untuk mengobati goutnya.

STEP 5      :    Memilih solusi terapi yang terbaik dari terapi yang telah dipilih bersama pasien dan memutuskan regimen pengobatan terbaik dan  menerapkannya. Selanjutnya diamati apakah terdapat efek samping atau tidak

Ø  Untuk kondisi klinis rheumatiod arthritis disarankan untuk memilih meloxicam karena potensinya yang lebih kuat. 

STEP 6      :    Membuat rencana terapi obat

Ø  Pasien sebaiknya selalu dimonitor kadar asam urat, berat badan dan pola makan.

STEP 7      :    Melaksanakan/mengimplementasikan tindakan terapi dan rencana terapi yang telah dibuat.

Ø  Kadar asam urat pasien turun secara bertahap.

Ø  Dengan pola makan yang sehat diharapkan kadar asam urat dalam darah pasien terkontrol dan berat badan pasien turun secara bertahap.

Ø  Melakukan aktivitas/olahraga secara rutin dapat mermbantu menurunkan berat badan pasien.

STEP 8      :    Menindaklanjuti (follow up) terapi yang diberikan

Ø  Jika outcome dari terapi yang diberikan memberikan hasil yang baik maka rencana terapi yang dibuat dikatakan berhasil dan dapat dilakukan pengawasan secara berkelanjutan.

Ø  Namun bila kondisi pasien tidak memberikan respon yang positif, maka dilakukan adalah identifikasi kembali dari tahap awal terapi atau mengkonsultasikan kembali ke dokter .

 STEP 9    :   Membuat Kesimpulan dan Mengkomunikasikannya dengan Pasien

Ø  Pasien menderita rheumatoid arthritis atau yang dikenal orang awam dengan rematik dan juga disertai dengan gout.

Ø  Obat-obat yang diberikan diminum setelah makan untuk mencegah timbulnya efek samping yaitu gangguan gastrointestinal.

Ø  Pasien harus menghindari makanan yang mengandung kalsium oksalat seperti melinjo, jeroan dan kacang-kacangan.

  

D.    SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Plan)

1.      Subjektif

Pasien Ny. Yulita sering merasakan :

Ø  sakit di bagian persendian

Ø  sakit pada bagian tengkuk

Ny. Yulita merasa gejala yang dialami disebabkan karena kadar asam urat meningkat dan obesitas.

2.      Objektif

ü  BMI       = {berat badan (kg) / (tinggi badan)² (m)}

       = {85kg / (1,65)²}

       = 31,22 (over weight)

ü  CrCl       = {(140-umur) x berat badan}/serum creatinin (µmol/L)

       = {(140- 55) x 85 kg } / 110 µmol/L

       = 65 mL/menit (disfungsi ginjal ringan)

3.      Assesment

Ø  Etiologi

ü  Pola makan pasien tidak terkontrol, jarang berolahraga, pasien mengalami tekanan pikiran/stress.

ü  Penyebab gangguan fungsi ginjal ringan yang dialami pasien diduga karena pasien kurang minum dan faktor usia serta riwayat penggunaan obat sebelumnya.

ü  Penyebab naiknya kadar asam urat pada pasien karena pasien suka mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium oksalat.

  

Ø  DRP (Drug Related problem)

ü  Menggunakan 3 obat golongan AINS secara bersama-sama dapat meningkatkan resiko efek samping.

ü  Pasien juga menderita gout tapi tidak menerima obat untuk menangani goutnya tersebut.

ü  Kombinasi obat golongan AINS dan kortikosteroid dapat meningkatkan resiko perdarahan di saluran cerna dan ulserasi.

4.      Plan

Ø  Terapetik plan

Perbaikan pola hidup meliputi penurunan berat badan, diet rendah lemak dan karbohidrat dan yang mengandung kalsium oksalat serta melakukan olahraga secara teratur.

Ø  Terapi obat

Jika kombinasi antara obat golongan AINS dan kortikostreoid tidak memberikan respon yang cukup baik pada pasien maka perlu ditambahkan obat golongan immunomodulator misalnya metotreksat.

Ø  Obat-obat yang harus dihindari

ü  Obat golongan diuretik karena obat-obat tersebut dapat risiko nefrotoksisitas AINS dan dapat meningkatkan risiko hiperkalemia.

Ø  Goals

Tujuan :

ü  Kadar asam urat menjadi normal

ü  Berat badan menjadi normal

ü  Tingkat kesakitan berkurang dan atau hilang.

Ø  Terapetik dan parameter monitoring toksisitas

ü  Parameter monitoring terapetik

·         Kombinasi obat-obatan yang digunakan harus dipilih secara hati-hati dengan mempertimbangkan kondisi ginjal pasien.

·         Harga obat-obatan sebaiknya terjangkau oleh pasien karena pengobatan dilakukan dalam jangka panjang, dan akan meningkatkan resiko kepatuhan pasien.

ü  Parameter monitoring toksisitas

1.      Pemilihan obat-obat yang akan digunakan harus mempertimbangkan efek samping dan interaksi obat yang mungkin timbul.

Ø  Pendidikan pasien

ü  Pasien diberitahu mengenai nama obat, dosis, cara pakai, indikasi, serta lama penggunaan obat.

ü  Pasien diberi motivasi agar pasien meminum obat secara teratur

Ø  Rencana kedepan

ü  Pasien harus selalu mengontrol kadar asam urat secara teratur

ü  Diperlukan tes laboratorium yang menunjang

DAFTAR PUSTAKA

1.             Tjay, T.N, dan Rahardja K. Obat-Obat Penting, khasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnya. Edisi V. Jakarta: PT Elex Media Komputindo; 2002.

2.             British National Formulary (BNF). Edisi 58. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2010

3.             Drug Information. Amerika: American Hospital Formulary Service; 2003.

4.             ISO Indonesia. volume 43. Jakarta: ISFI; 2007.

5.             BPOM. Informasi Obat Nasional Indonesia. 2000 Jakarta; 2001